Solicitud de tarjeta de identificación

Su tarjeta de identificación la recibirá impreso en papel. Tendrá que cortar y separar la tarjeta de la hoja de papel.

También puede acceder a su tarjeta en línea en cualquier momento a través de MyChart.
Puede extraer su tarjeta de identificación en su teléfono, descargar e imprimir.
¡Regístrese en MyChart hoy a mychart.cchealth.org! Puede registrarse en MyChart sin un código de activación.

Formulario en línea

Plan de Salud de Contra Costa
595 Center Avenue, Suite 100
Martinez, CA 94553
877-661-6230

Si desea solicitar una nueva tarjeta de identificación, por favor, complete el siguiente Formulario en línea y luego haga clic en “Submit” (enviar).

El formulario debe estar totalmente completo antes de que pueda tramitarse la solicitud.
Recibirá la tarjeta dentro de las 2 semanas de su pedido.

Apellido:
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Fecha de nacimiento: (día/mes/año)	/ /
Sexo:	Masculino Femenino
Número telefónico: (999-999-9999)	Particular: Teléfono celular:
Correo electrónico:
Dirección particular:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Identificación del afiliado # (opcional) (según figura en la tarjeta de identificación del CCHP):
Los últimos 4 dígitos del Número de Seguro Social:
Nombre de la persona que presenta la solicitud:	Vínculo con el afiliado:


Si desea solicitar tarjetas de identificación adicionales para miembros de su familia, por favor vuelva atrás, complete y presente formularios adicionales para cada familiar.

En caso de que este formulario no sea completado por el afiliado o el tutor legal del afiliado, no podremos tramitar la solicitud sin el acuerdo expreso del afiliado.